Как защитить права граждан – знают в компании «СОГАЗ-мед». В период пандемии нагрузка на врачей выросла в разы, увеличился и объем обращений к специалистам страховых компаний. О том, с какими проблемами в сфере здравоохранения чаще всего сталкиваются жители Югорска, рассказала директор Югорского филиала ОАО «СОГАЗ-мед» Ольга Антонова.
— Ольга Владимировна, вот уже два года мы живем в непростой ситуации. Насколько увеличилось количество обращений в вашу страховую компанию?
— Пандемия внесла коррективы в жизнь всей планеты, и наша страховая компания не стала исключением. Если в 2020 году к нам поступило 3 тысячи обращений, то в 2021-м – уже 5,5 тысяч. Причем в 2020 году это были в основном вопросы диагностики коронавируса: люди уточняли, как сдается ПЦР-тест, где и когда можно его пройти, как получить результат. В 2021 году началась вакцинация от коронавируса, и все вопросы, связанные с ней, коснулись и нас. Люди звонят и интересуются, где можно поставить прививку, какие есть противопоказания, как получить медицинский отвод. Самая частая конфликтная ситуация, возникающая на данный момент, связана с отказом медработников дать медотвод. Мы разъясняем с учетом всех нормативных документов, как поступить в той или иной ситуации.
— А страховая компания может помочь пациенту получить медотвод?
— Мы разъясняем человеку действия врачей. Например, изначально он против вакцинации, но ему говорят, что противопоказаний для прививки нет – естественно, человек реагирует на это негативно. Мы подробно объясняем, когда можно поставить прививку, а когда нельзя. У нас в штате есть врачи, страховые представители 2 и 3 уровней, они занимаются данными вопросами.
— Удается ли переубедить людей?
— Большая часть соглашается сделать прививку. Когда мы начинаем приводить доводы и вспоминаем историю вакцинации – о том, что с большей частью инфекций прошлого и нынешнего веков мы справляемся только благодаря ей, других способов просто нет. И те, кто способен проанализировать ситуацию и сделать правильные выводы, вакцинируются. Конечно, бывают и исключения, но это уже выбор человека – болеть либо профилактировать эту инфекцию, которая может дать серьезные осложнения.
— Если человек не получил то лечение, которого ему хотелось, и считает, что были сделаны неправильные назначения, он может обратиться к вам?
— Конечно. У нас есть разные каналы связи. Телефон горячей линии работает круглосуточно, если у вас возник вопрос или сомнения в правильности решений доктора, звоните в любое время. Номер есть на всех информационных стендах в медучреждении, на сайте, а также на обратной стороне медицинского полиса. Если ситуация несложная, то контакт-центр сразу даст разъяснения. Если же она требует экспертизы качества медицинской помощи, то страховой представитель попросит вас письменно оформить обращение. Сделать это можно на сайте в специальном окне. Мы запросим из больницы медицинскую документацию и проверим, какой был поставлен диагноз, какое лечение назначено. И в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи сделаем выводы и дадим компетентный ответ.
— Много ли поступает подобных обращений? И если выяснилось, что лечение было назначено неправильно, что предпринимает страховая компания?
— Ежегодно мы получаем до 100 таких обращений. Если выявляются дефекты, к примеру, человеку что-то не назначили, не дообследовали его или не до конца долечили, мы либо не оплачиваем некачественную медицинскую помощь, либо даже накладываем «сверху» штрафные санкции на медорганизацию, о чем сообщаем застрахованному. Он может быть не удовлетворен решением, тогда уже встает вопрос о компенсации нанесенного ущерба здоровью либо морального вреда. В таких случаях мы помогаем сформулировать исковое заявление в суд и сопровождаем застрахованного в суде. У нас есть юридическая служба, которая бесплатно занимается этими вопросами. Можно проконсультироваться у юриста нашей компании, оценить ситуацию и решить, можно ли обратиться с ней в суд. Все это бесплатно благодаря полису ОМС. У нас в работе сейчас находятся несколько прецедентов, которые мы сопровождаем в разных инстанциях. Некоторые процессы длятся годами, но мы идем до конца.
— Граждане могут обратиться к вам только по поводу лечения в нашей городской больнице или же это касается и других лечебных учреждений, в том числе и частных?
— Эти медицинские учреждения должны работать в системе ОМС. Не все частные медорганизации работают с полисами обязательного медицинского страхования. Там, где услуги оплачиваются полисом ОМС, мы работаем, основным условием является застрахованность гражданина в нашей компании.
— Какие еще возможности дает страховой медицинский полис и с какими вопросами можно обращаться к вам?
— Основные задачи страховой компании – это оплата медицинской помощи, проведение контрольно-экспертных мероприятий и защита прав застрахованных на доступность медицинской помощи. Поэтому если вы считаете, что вас некачественно полечили, вам не стало лучше, вы не можете попасть в медицинскую организацию или получить какую-то услугу – это поводы для обращения в страховую компанию. По телефону, через сайт или личное посещение. Сейчас мы развиваем такую услугу, как скайп-окно. У нас будет период рабочего времени, когда вы сможете рассказать свою историю страховому представителю через скайп.
— Может ли гражданин получить услуги профилактического плана в рамках системы ОМС?
— Да, каждый гражданин имеет право раз в год пройти профилактический осмотр. Он минимальный: включает кардиограмму, общие анализы крови и мочи, консультацию терапевта. Но и этого достаточно, чтобы уловить какие-то заболевания. Раз в год каждый гражданин имеет право записаться на эту программу – лично либо дистанционно через сайт, портал Госуслуг. Кроме того, раз в три года вы имеете право пройти диспансеризацию, а пациенты старше 40 лет – ежегодно. Эта программа нацелена на раннее выявление онкологии и сердечно-сосудистой патологии – две главные причины смертности в России. Врачи оценят состояние вашего организма, а если будут обнаружены ранние степени данных заболеваний, то вы пройдете дообследование, вам назначат лечение, благодаря которому увеличится продолжительность вашей жизни и улучшится ее качество. С прошлого года появилась еще углубленная диспансеризация после перенесенного ковида. Она нацелена на поиск осложнений от заболевания, в эту программу заложены хорошие инструментальные методы исследования. Не секрет, что от коронавирусной инфекции страдают сосуды, свертывающая система крови, есть риск развития тромбообразования. Поэтому в программу включено УЗИ сосудов шеи, периферических сосудов. Причем, если вы перенесли ковид на другой территории, то имеете право, вернувшись домой, написать заявление на имя главного врача, и вас включат в списки прохождения этой профилактической программы.
— Расскажите об изменениях, произошедших в этом году в программе государственных гарантий.
— Изменился перечень высокотехнологичной медицинской помощи. В нем появились две новые операции на сердце, которые включены в систему ОМС. Это такие сложные процедуры, как ангиопластика с визуализацией внутри сосуда, ультразвук сосуда. Появилась тромбэкстракция, то есть извлечение тромба при инсультах. Также расширился перечень операций на глазах. Каждый год в программу включают новые высокие технологии, которые становятся доступны по полису ОМС.
— Как пациенту защитить свои права с помощью страховой медицинской организации?
— Страховая медицинская организация является участником отрасли здравоохранения. Нас очень много – это медицинские организации, страховые медицинские организации, территориальный фонд, департамент здравоохранения. Все мы представляем работу в одной отрасли. Чтобы защитить свои права, прежде всего нужно обратиться в страховую компанию, а дальше мы вас сориентируем. Если вам будет комфортно и понравится результат, мы пойдем с вами до конца, то есть до судебных исков. Но вообще наша цель – урегулировать все конфликты быстро, в досудебном порядке. Чем быстрее мы решили ситуацию, и вы получили качественную медицинскую помощь, тем больше у нас возможностей сохранить здоровье. А вся наша отрасль направлена на одно – качество медицинской помощи и продолжительная, качественная жизнь.
По материалам программы «Подробности» подготовила Анастасия Шмелева.
