Защищать и просвещать призваны страховые медицинские компании
Доступность и качество медпомощи – одна из самых обсуждаемых в обществе тем. Высказывания граждан на этот счет нередко эмоциональны, негативно окрашены и почти всегда подкреплены личным опытом. Невозможно записаться к узкому специалисту, получить направление на исследование или госпитализацию – оказавшись в этих или других подобных ситуациях, люди обращаются чаще в частные клиники за консультацией, нежели в страховые компании, в ведении которых как раз и находится решение проблем пациентов. О функциях и принципах работы страховщиков мы поговорили с исполняющей обязанности директора Югорского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Еленой Руссу.
— Елена Викторовна, расскажите о сути действующей в нашей стране системы обязательного медицинского страхования? Какова в ней роль страховых медицинских организаций?
— Начало страховой медицине в России было положено в 1991 году, когда вступил в силу соответствующий федеральный закон. Цель обязательного медицинского страхования, представляющего собой одну из форм соцзащиты населения, – обеспечить всем гражданам равные возможности в получении медпомощи. Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей, а также платежей из бюджета на неработающее население и аккумулируются в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Последний распределяет их между территориальными фондами ОМС, действующими в регионах, а те, в свою очередь, направляют их страховым компаниям. В зависимости от количества пациентов и объема оказанной медпомощи страховая компания перечисляет средства в медицинские учреждения. Помимо этого, страховщики оформляют гражданам полисы ОМС и контролируют объемы, сроки, качество и условия предоставления им медицинских услуг.
— Что дает человеку наличие у него полиса ОМС?
— Наличие страхового полиса гарантирует человеку оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России, где бы он ни оказался в момент заболевания. Перечень ее видов и форм одинаков для всех: он ежегодно утверждается правительством РФ в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Сменить страховщика по закону гражданин может один раз в течение года, для этого нужно предоставить в выбранную страховую организацию соответствующее заявление, паспорт и СНИЛС. На территории Югры работают три страховые компании. В нашей застрахованных лиц числится 179 тысяч, из них 36 тысяч – югорчане, то есть практически все население города. Большинство обращений – почти 14 тысяч, – поступивших в наш Югорский филиал от жителей округа за 10 месяцев 2020 года, касались как раз оформления полиса.
— Лечение каких заболеваний предусмотрено полисом ОМС? А какие медуслуги требуют оплаты из личных средств граждан?
— Бесплатному лечению подлежат заболевания основных систем организма человека, инфекционные и паразитарные болезни, новообразования, отдельные нарушения в работе иммунитета, врожденные аномалии, травмы и отравления. Финансируются за счет средств ОМС ведение беременности, роды и аборты, лечение кариеса и удаление зубов, услуги по медицинской реабилитации, профилактические медосмотры и диспансеризация для определенных групп населения, аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни. Бесплатно гражданам предоставляется первичная медико-санитарная и специализированная помощь, оказываемая как амбулаторно, так и в стационарных условиях. Покрываются финансированием по полису ОМС скорая медпомощь, а также целый ряд видов высокотехнологичной помощи, требующей применения сложных и уникальных методов лечения.
Все виды и формы медпомощи, сроки и условия их предоставления гражданам регламентируются базовой программой обязательного медицинского страхования, являющейся частью Программы госгарантий. Оплатить медуслугу человек может в случае, если средства ОМС на нее не предусмотрены, либо по собственному желанию, без явных на то медицинских показаний. Если в лечебном учреждении, работающем в системе ОМС, предлагают пациенту заплатить, к примеру, за какой-либо вид исследования, мы советуем для начала обратиться в страховую компанию – там проконсультируют, действительно ли данная услуга оказывается только на платной основе. Незаконное взимание медперсоналом денежных средств – одно из нарушений прав граждан.
— О каких еще нарушениях в предоставлении медпомощи сигнализируют жители округа в своих обращениях к вам?
— Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Таких обращений поступило к нам с начала года более 1700. Трудности наши граждане испытывают при записи к узким специалистам. Тем временем срок ожидания приема таких врачей, согласно базовой программе ОМС, составляет не более 14 рабочих дней. Таков он и для направления пациента на госпитализацию (за исключением высокотехнологичной медпомощи) и проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Других диагностических инструментальных и лабораторных исследований человек должен ожидать не более 7 рабочих дней со дня назначения. При подозрении на онкологическое заболевание сроки ожидания человеком любой медпомощи вдвое сокращаются.
В одном из муниципалитетов Югры недавно произошел такой случай. К нам обратился гражданин, имеющий вероятность онкозаболевания. Необходимые анализы и исследования, как и консультацию врача-онколога, ему почему-то не назначили. Специалист группы защиты прав застрахованных связался с администрацией больницы, в результате этого взаимодействия всю требующуюся на данном этапе медпомощь гражданин получил. Предполагаемый диагноз подтвердился, и он был направлен в онкодиспансер для оперативного лечения.
— Елена Викторовна, вы привели пример решения страховой компанией проблемы человека до того, как медпомощь была ему оказана. А как поступаете в случае, если человека не устраивает качество уже предоставленных ему медицинских услуг? Приходится ли специалистам вашей страховой компании выступать в защиту интересов граждан в суде?
— Если человек считает, что медицинские услуги предоставлялись ему несвоевременно, не в полном объеме и не тем образом, которым должны, и направляет свою жалобу в страховую организацию, ее сотрудники обязаны организовать экспертизу качества оказанной медпомощи. Последняя проводится путем проверки соответствия предоставленных застрахованному лицу медицинских услуг стандартам и порядкам оказания медпомощи, клиническим рекомендациям.
При выявлении по результатам экспертизы дефектов в оказании медпомощи пациенты имеют право обратиться в суд. Правда, граждане это делают нечасто и в основном тогда, когда проведенное лечение имело какие-то негативные последствия для их здоровья или материального положения. Приведу пример. Недавно одна жительница из числа застрахованных нашей компанией лиц проходила в больнице лечение в связи с острыми болями в поясничном отделе позвоночника. Врач назначил операцию с использованием металлоконструкции – ее гражданка купила за свой счет. В дальнейшем, после проведенной страховщиком экспертизы, женщина узнала, что эту металлоконструкцию должны были предоставить ей в больнице бесплатно. Специалисты страховой компании помогли ей составить исковое заявление в суд, а также, огласив результаты проверки, представляли интересы пациентки в ходе судебного разбирательства. В итоге с медицинской организации были взысканы средства за приобретение металлоконструкции и вынужденную оплату медуслуг, плюс застрахованная получила компенсацию морального вреда.
— В этом году весь мир борется с распространением новой коронавирусной инфекции. Сказалась ли пандемия на характере обращений граждан в страховую компанию?
— Конечно! Люди звонят и спрашивают, каковы показания для проведения компьютерной томографии и сроки ее ожидания. Люди жалуются, что не могут дозвониться в регистратуру, попасть на прием к врачу, узнать результаты тестов… Обращений таких много, но надо понимать: система здравоохранения сегодня испытывает колоссальные нагрузки. Тем не менее, все проблемы пациентов решаются в обычном режиме.
— А бывает ли так, что обращения граждан отражают чисто их субъективное мнение?
— В медицине вообще много субъективного. Одному человеку кажется, что рекомендованные ему врачом препараты неэффективны, другой, напротив, настаивает на их назначении… Законодательством страховщики призваны защищать своих застрахованных граждан, но они тоже не стопроцентно бывают правы. В спорах между пациентами и медучреждениями стараемся занимать взвешенную позицию, находить компромисс, который бы устраивал обе стороны. К слову, медицинские организации почти всегда идут нам навстречу: предоставляют необходимую информацию и оперативно реагируют на наши замечания. Конечная цель у нас общая – это повышение доступности и качества оказываемой медпомощи, а также удовлетворенности населения последним.
— На ваш взгляд, многие ли сегодня знают о своем праве обратиться в страховую медицинскую организацию, если их что-то не устраивает в работе больницы?
— Год от года число обращений граждан растет, но сказать о том, что все знают о своих правах в системе ОМС, я не могу. Среди населения страховой компанией ведется большая разъяснительная работа. О различных видах медпомощи, формах и условиях ее предоставления по полису ОМС мы рассказываем в интернете и соцсетях. В смс-рассылках и сообщениях в мессенджерах приглашаем граждан пройти диспансеризацию. С 2016 года в нашей стране развивается институт страховых представителей, предполагающий информационное сопровождение пациентов на всех этапах оказания им медицинской помощи. Каждый человек должен знать, что страховая компания готова предоставить ему необходимую информацию и обеспечить реализацию его прав на своевременную, качественную и бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС.
Как обратиться в страховую компанию «СОГАЗ-Мед»
— позвонив по телефону круглосуточного контакт-центра: 8-800-100-07-02
— отправив письмо по электронной почте на адрес: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
— заполнив специальные формы «Официальное обращение» и «Онлайн-чат» на сайте: https://www.sogaz-med.ru
Автор: Татьяна БЕБЫХ
